Ce sunt notele de săpun în terapie

Perspective cheie

• Notele SOAP sunt o metodă structurată pentru documentarea sesiunilor de consiliere, îmbunătățirea clarității
• Formatul SOAP include date subiective, date obiective, evaluare
• Stăpânirea notelor SOAP poate îmbunătăți urmărirea progresului terapeutic

Cum urmăresc medicii sau terapeuții ce se întâmplă cu un pacient sau un client de la o vizită la alta?

Cum comunică acești profesioniști aceste informații cu alți profesioniști care lucrează și cu pacientul sau clientul?

Cu ani în urmă, acest tip de comunicare nu a fost ușor. Adesea a însemnat că un client a trebuit să -și amintească din vizită pentru a vizita ceea ce au spus unui medic și apoi la altul.

Acum, profesioniștii medicali folosesc note de săpun în acest scop. Acest tip de sistem de luare a notelor oferă un avantaj clar: informații consistente și clare despre fiecare pacient în timpul fiecărei vizite la un furnizor. Când furnizorii fac parte din același grup, aceste informații pot fi partajate cu ușurință.

Înainte de a citi mai departe, ne -am gândit că s -ar putea să vă placă UPORABNAPSIHOLOGIJA.com. Aceste exerciții bazate pe știință explorează aspecte fundamentale ale psihologiei pozitive, inclusiv punctele forte, valorile și auto-compasiunea și vă vor oferi instrumentele pentru a îmbunătăți bunăstarea clienților, studenților sau angajaților.

Ce sunt notele SOAP?

Profesioniștii din domeniile medicale și psihologice folosesc adesea note de săpun în timp ce lucrează cu pacienți sau clienți. Sunt un proces ușor de înțeles de captare a punctelor critice în timpul unei interacțiuni. De asemenea, antrenorii pot folosi note de săpun, cu unele adaptări.

Notele SOAP sunt structurate și comandate astfel încât să fie incluse doar informații vitale și pertinente. Dezvoltate inițial de Larry Weed acum 50 de ani, aceste note oferă un Cadru pentru evaluarea informațiilor [și un] cadru cognitiv pentru raționamentul clinic (Gossman, Lew,

Notele SOAP sunt în primul rând domeniul profesioniștilor medicali; Cu toate acestea, pe măsură ce continuați să citiți, veți vedea exemple despre modul în care le puteți adapta pentru a fi utilizate într -o sesiune de coaching.

Pentru început, săpunul de acronim reprezintă următoarele componente:

Subiectiv

În prima parte a interacțiunii, clientul sau pacientul explică plângerea principală (CC). S -ar putea să existe mai mult de unul, așa că este rolul profesionistului de a asculta și de a întreba Clarificarea întrebărilor . Aceste întrebări ajută la scrierea cu exactitate a porțiunilor subiective și obiective ale notelor.

Descriptorul „subiectiv” provine din perspectiva clientului cu privire la experiențele și sentimentele sale. De asemenea, ar putea include viziunea altor persoane care sunt aproape de client.

Un exemplu de notă subiectivă ar putea fi, Clientul are dureri de cap. Clientul și -a exprimat îngrijorarea cu privire la incapacitatea de a rămâne concentrat și de a atinge obiective .

Un alt acronim util pentru captarea informațiilor subiective este Oldcarts (Gossman și colab., 2020).

• Debut: Când a început CC?
• Locaţie: Unde se află CC?
• Durată: De cât timp a avut loc CC?
• Caracterizare: Cum descrie pacientul CC?
• Atenuarea și agravarea factorilor : Ce face CC mai bun? Mai rău?
• Radiație: CC se mișcă sau rămâne într -o singură locație?
• Factor temporal: CC este mai rău (sau mai bine) la un anumit moment al zilei?
• Severitate: Folosind o scară de la 1 la 10, 1 fiind cea mai puțin severă, 10 fiind cea mai severă, cum pacientul evaluează CC?

Gândiți -vă la momentul în care ați avut o întâlnire cu un medic. Câte dintre aceste întrebări a pus medicul dumneavoastră? Șansele sunt, i -au întrebat pe toți. Aceste întrebări fac parte din aportul inițial de informații și ajută medicul sau terapeutul să evalueze, să diagnostice și să creeze un plan de tratament.

Un antrenor poate adapta cu ușurință această metodă la sesiunile lor și exclude orice nu se aplică.

De exemplu, a antrenor de viață Este posibil să nu fie nevoie să știe sau să întrebe despre locație, cu excepția cazului în care clientul indică faptul că de fiecare dată când se află într -un anumit loc, observă X. Aici, ideea este schimbată de la o locație din corp într -o locație din mediu.

Obiectiv

Profesionistul include doar informații tangibile în această secțiune. Într -un cadru clinic, acestea ar putea fi detalii despre:

• Semne vitale
• Constatări ale examenelor fizice
• Date de laborator
• Rezultate imagistice
• Alte date de diagnostic
• Recunoașterea și revizuirea documentației altor clinicieni

Unele exemple clinice includ, Pacienții ritm cardiac este x . La examinarea ochilor pacientului, s -a constatat că nu sunt în măsură să citească liniile X și X .

Într -o situație de coaching, un antrenor ar putea include unele dintre aceste informații, dar depinde de ce clientul solicită asistență din partea antrenorului și de tipul de antrenor. De exemplu, un antrenor de sănătate sau fitness ar putea dori să noteze detalii de diagnostic, cum ar fi semnele vitale înainte, în timpul și după exerciții fizice.

Majoritatea antrenorilor nu vorbesc în ceea ce privește simptomele sau semnele, dar dacă se întâmplă să faceți acest lucru, atunci este important să înțelegeți distincția dintre ei.

Simptomele sunt ceea ce persoana vă spune că se desfășoară fizic, psihologic și emoțional. Sunt opinia subiectivă a clientului și ar trebui să fie incluse în partea S a notelor dvs.

Semnele sunt informații obiective legate de simptomele pe care clientul le -a exprimat și sunt incluse în secțiunea O a notelor dvs.

Folosind exemplul de mai devreme, un antrenor ar putea stabili că S este clientul care exprimă îngrijorarea cu privire la incapacitatea de a finaliza sarcinile și de a atinge un obiectiv mai mare. O este observația lor că clientul nu are dispozitive de păstrare a timpului.

După discuții suplimentare, antrenorul poate descoperi că clientul nu își planifică ziua cu niciun instrument structurat. Ei folosesc note lipicioase ca memento -uri. Fiecare dintre aceste mici detalii s -ar putea raporta la CC: o incapacitate de a rămâne concentrat și obiective complete.

Pe de altă parte, un medic ar evalua problema durerilor de cap și ar testa vederea persoanei, mai ales dacă pacientul nu poartă deja ochelari.

De asemenea, medicul ar putea explora dacă pacientul are o tulburare de deficit de hiperactivitate de atenție, deoarece CC menționează o incapacitate de a se concentra și de a atinge obiective.

Evaluare

În această secțiune, profesionistul combină ceea ce știu atât din informațiile subiective, cât și din cele obiective. Aici, The terapeut sau medicul identifică problema principală, împreună cu orice factori care contribuie.

De asemenea, analizează interacțiunea dintre probleme, precum și orice modificări. După ce a terminat, clinicianul are un diagnostic al problemei, un diagnostic diferențial (alte explicații posibile), discuții și un plan.

Antrenorii nu diagnostică în sensul tradițional. Rolul lor este, în general, unul de asistare a unui client în a vedea ceea ce știu de obicei deja, dar cu o mai mare claritate și, poate, un scop reînnoit.

Plan

Un plan este locul în care cauciucul întâlnește drumul. Lucrând cu clientul sau pacientul, clinicianul creează un plan înainte. Planul poate include teste suplimentare, medicamente și punerea în aplicare a diferitelor activități (de exemplu, consiliere, terapie, modificări dietetice și exerciții fizice, meditație.)

Într -o relație de antrenor, antrenorul lucrează cu clientul pentru a crea obiective realiste, inclusiv pași incrementali. Acest plan include puncte de check-in și termene pentru fiecare obiectiv mai mic și cel mai mare. Antrenorul ar putea atribui temele la fel cum ar face un terapeut. Adesea, temele oferă oportunități de auto-reflecție. De asemenea, oferă practică și achiziție a unei noi abilități.

Există și alte considerente și incluziuni utilizate în domeniul medical. Gossman și colab. (2020) subliniază, de asemenea, mai multe limitări privind utilizarea notelor SOAP, inclusiv:

• Comanda plasează detaliile mai puțin esențiale în partea de sus. Îl obligă pe clinician să piardă timp scanând informațiile necesare în timpul vizitelor ulterioare.
• Nu există nicio secțiune care să abordeze modul în care condițiile se schimbă în timp.
• De asemenea, nu există niciun domeniu de evaluare pentru modul în care funcționează planul.

De ce sunt importante notele de săpun?

Cynthia Moreno Tuohy, director executiv al Asociației pentru Profesioniștii pentru Dependență, a evidențiat importanța notelor de săpun de calitate de mai bine de 40 de ani.

În cadrul Conferinței NCRG din 2016 privind jocurile de noroc și dependența, ea a acoperit note de săpun și elementele unei bune documentații.

Potrivit lui Tuohy (2016), o bună documentație include:

• Utilizarea ghilimelor directe de la pacient sau client
• O distincție între fapte, observații, date grele și opinii
• Informații scrise în tensiune actuală, după caz
• Consistența internă
• Informații relevante cu detalii adecvate
• Note care sunt organizate, concise și reflectă aplicarea cunoștințelor profesionale

Notele SOAP oferă un limbaj concret, clar și evită utilizarea jargonului profesional. Acestea includ descrieri folosind cele cinci simțuri, după caz. De asemenea, evită termenii cu valoare grea. Impresiile realizate de clinician sunt etichetate ca atare și pe baza datelor observabile. Documentația scrisă se referă la colectarea faptelor, nu la evaluarea acestora.

Documentația protejează profesioniștii medicali și terapeutici, ajutând în același timp clientul. Notele clare comunică toate informațiile necesare despre pacient sau client tuturor persoanelor implicate în îngrijirea persoanei. Notele SOAP facilitează coordonarea și continuitatea îngrijirii.

Scrierea notelor de săpun

Principalul lucru de care trebuie să țineți cont este că notele de săpun sunt menite să fie detaliate, dar nu îndelungate. Sunt o înregistrare clară și concisă a fiecărei interacțiuni cu pacientul sau clientul.

Urmarea formatului este esențială, dar este posibilă reordonarea acestuia, astfel încât evaluarea și planul să apară în partea de sus (APSO). A face acest lucru face mult mai ușor să localizați informațiile de care aveți nevoie în timpul reuniunilor sau programărilor viitoare.

Următorul videoclip de Jessica Nishikawa oferă informații suplimentare cu privire la motivul pentru care se folosesc note de săpun, de cine și cum.

2 Exemple de notă SOAP

Clientul tău Tom Peters s -a întâlnit cu tine în această dimineață. Notele dvs. sunt următoarele:

S: Nu apreciază cât de greu muncesc .
O: Clientul nu s -a așezat când a intrat. Clientul se ocupă de mâinile încleștate. Clientul Sat și este înrădăcinat. Clientul se prăbușește o foaie de hârtie.
R: Are nevoie de idei pentru a comunica mai bine cu șeful lor; Are nevoie de idei pentru gestionarea stresului.
P: Practicați scenarii de rezolvare a conflictelor; Practicați tehnica de scanare a corpului; Mergeți la plimbare în timpul prânzului în fiecare zi timp de o săptămână.

Clientul tău Rosy Storme s -a întâlnit cu tine în această după -amiază.

S: M -am săturat să fiu trecut cu vederea pentru promoții. Nu știu cum să -i fac să vadă ce pot face .
O: Clientul stă pe un scaun, se prăbușește înainte și își îngroapă fața în mâini.
R: Are nevoie de idei pentru a -și comunica mai bine ideile cu șeful ei; Are nevoie de idei pentru a cere mai multă responsabilitate; Are nevoie de idei pentru a -i urmări contribuțiile.
P: Practică cerând ce vrei scenarii; Voluntar pentru roluri în cadrul companiei care nu au legătură cu jobul curent; Soluții de brainstorm la probleme cu care se confruntă angajatorul.

3 șabloane utile

Numeroase site -uri web oferă șabloane de săpun gratuite. Majoritatea sunt concepute pentru a fi utilizate în profesiile medicale, inclusiv Terapia centrată pe client și consiliere. Iată trei șabloane pe care le puteți utiliza pentru o vizită medicală, terapie sau sesiune de coaching.

1. Notă SOAP pentru medicii (Carte Cloud, n.d.):

2. Notă SOAP pentru sesiuni de consiliere (PDF)

3. Notă SOAP pentru sesiuni de coaching (PDF)

Un mesaj de luat acasă

Indiferent dacă sunteți în medicină, Terapie, consiliere sau profesie de coaching , Notele SOAP sunt o modalitate excelentă de a documenta interacțiunile cu pacienții sau clienții. Notele SOAP sunt ușor de utilizat și sunt concepute pentru a comunica cele mai relevante informații despre individ. De asemenea, pot oferi documentație de progres.

Pentru profesioniștii clinici, notele SOAP oferă o imagine clară și concisă a locului în care se află clientul la momentul fiecărei sesiuni. Ele contribuie la continuitatea îngrijirii și sunt un instrument pentru gestionarea riscurilor și protecția malpraxisului. Pentru client, aceștia oferă documentație despre problema lor, diagnostic, opțiuni de tratament și planuri.

Care este experiența dvs. folosind note SOAP? Cum le -ați aplicat la practica dvs. de coaching?

Sperăm că v -a plăcut să citiți acest articol. Nu uitați de uporabnapsihologija.com.