Profil: Profesorul Stefan Hofmann discută despre CBT bazat pe procese

Profesorul Stefan Hofmann este un psiholog clinic influent, cercetător și expert în tulburări de anxietate și CBT. El este profesorul Alexander von Humboldt la Universitatea din Marburg, profesor de psihologie la Universitatea Boston, și redactor-șef al revistei Cognitive Therapy and Research. De asemenea, a dezvoltat terapie bazată pe procese în colaborare cu Steven Hayes.

Instrumentele de psihologie au fost incredibil de norocoase să aibă ceva timp vorbind cu Stefan. Am discutat de ce acum este momentul potrivit pentru o abordare bazată pe procese, regândirea psihologiei, tratarea problemelor de sănătate mintală precum brațele rupte și străduindu-ne să știi ce nu știi.

Un mod diferit de conceptualizare a problemelor de sănătate mintală

Ce este terapia bazată pe procese și de ce terapeuții ar trebui să folosească această abordare?

În primul rând, aș spune că terapia bazată pe procese nu este o nouă formă de terapie. Este o abordare diferită pentru a face față problemelor de sănătate mintală. În psihiatrie și psihologie clinică, cred că de -a lungul anilor am fost prea concentrați pe sindroame și diagnosticare și ideea că sunt oarecum boli latente în spatele simptomelor de suprafață, cum ar fi depresia, tulburările de anxietate sau chiar schizofrenie. Oamenii au încercat de zeci de ani să analizeze aceste sindroame, în speranța că în cele din urmă vom lovi jackpotul și vom înțelege baza genetică a depresiei sau un biomarker de anxietate, orice ar fi acesta.

Aceasta se dovedește a fi o abordare greșită. Când vine vorba de practica clinică, clinicienii ies foarte des în afara acestor moduri foarte restrânse de a face față problemelor de sănătate mintală. Un clinician bun încearcă să înțeleagă persoana, în toată complexitatea ei; Nu numai așa-numitele simptome așa cum se prezintă, ci și contextul social și cultural în care persoana este încorporată, deoarece toate contează. Așadar, a vedea clientul în întregime și nu ca o compilație de sindroame DSM sau ICD este punctul nostru de plecare. Construim o știință bazată pe experiență clinică și asta duce foarte natural la terapia bazată pe proces.

Nu este necesar să presupunem că există boli latente pentru a trata o persoană în mod corespunzător. Vrem să înțelegem nu numai că o persoană are anumite probleme, ci și modul în care aceste probleme atârnă împreună. Pentru un exemplu foarte simplist, problemele de somn ar putea fi direct legate de problemele de atenție, care ar putea fi legate de o vedere de sine negativă și pot exista și anumite probleme sociale pentru această persoană. Aceste lucruri atârnă împreună într -un mod complex. Nu totul atârnă împreună, dar anumite probleme fac foarte îndeaproape. Unele dintre aceste probleme formează provocări foarte centrale, în timp ce altele nu sunt la fel de centrale. Pentru unii oameni, somnul ar putea fi un punct foarte critic, dar pentru alții problema critică va fi altceva.

Ideea aici este că buni clinicieni încearcă să înțeleagă ceea ce este cel mai relevant pentru individul care stă în fața lor. Ne îndepărtăm de o grupare nomotetică; Împreună pe toată lumea într -un singur grup, de exemplu categoria de „depresie” și spunând că toate arată aproximativ la fel. În prezent, persoanele etichetate cu termenul „depresie” primesc același tratament, poate un medicament anti-depresiv. Din păcate, chiar ne -am deplasat în această direcție în psihoterapie. Avem manuale care vizează sindroamele și, în timp ce există un spațiu de manevrat, adică, în esență, modul în care tratăm depresia sau tulburarea de panică. De asemenea, ne mutăm online în această abordare a tăieturilor de cookie -uri. Dar, în loc să tratăm o boală, ar trebui să tratăm o persoană care întâmpină probleme.

Rețele și procese complexe

Cu terapia bazată pe procese, ne îndepărtăm de acest lucru și trecem la o abordare foarte puternic ideografică, unde încercăm să înțelegem complexitatea individului. Acest lucru ne duce la ceva numit rețele dinamice. Modul în care o persoană este, în esență, formează o rețea complexă. Problemele de sănătate mintală formează rețele complexe, indiferent dacă sunt probleme cognitive, comportamentale, sociale sau culturale. Odată ce înțelegem această rețea, nu numai că putem avea o mai bună înțelegere a problemelor idiosincratice ale persoanei, dar ne permite să intervenim mult mai eficient într -un mod care să perturbe rețelele inadaptive.

Terapia, într -un fel, este un proces - și subliniez procesul de texte - care schimbă o rețea inadaptativă într -una adaptativă. Nu încercăm doar să înțelegem care sunt procesele inadaptive care mențin problema - există multe lucruri de luat în considerare. În practica clinică, trebuie să identificăm, de asemenea, procese adaptive care concurează cu aceste procese inadaptive și să introducem noduri în rețea care transformă o rețea inadaptivă în una adaptativă. De asemenea, trebuie să identificăm ceea ce menține o rețea adaptativă, astfel încât oamenii să nu revină în modele vechi de gândire și modalități inadaptive de a face față lucrurilor. Este un proces dinamic.

Esența terapiei bazate pe procese este de a identifica procesele care sunt implicate în transformarea acestor rețele de la inadaptativ la adaptiv. Nu introducem noi tehnici sau alte strategii terapeutice. Expunerea la anxietate, activarea comportamentală și restructurarea cognitivă pentru depresie sunt toate strategiile care sunt încă în cutia noastră de instrumente clinice. De fapt, cutia de instrumente pe care clinicienii o au disponibil este un set destul de limitat de strategii, dar arta terapiei este de a folosi aceste strategii în cel mai eficient mod, pentru fiecare client individual, în fiecare situație individuală. Așadar, din acest motiv, dorim să ne îndepărtăm de o abordare „protocoale pentru sindroame”, unde tratăm o etichetă și ne îndreptăm spre o abordare idiografică în care tratăm individul.

Ce credeți că este cel mai util în terapia bazată pe procese dintr-o perspectivă clinică, pentru terapeuții care folosesc această abordare?

Cred că un lucru util și important este ca clinicienii să se îndepărteze de propria lor orientare teoretică. Terapeuții CBT se concentrează foarte mult pe cogniții și comportamente, în timp ce terapeuții orientați psihodinamic se vor concentra foarte mult pe problemele de relație și problemele legate de sine, iar un al treilea terapeut CBT de undă se va concentra probabil pe valori. Există diferențe în abordări și nu este nimic în neregulă cu asta. Rețeaua de probleme a persoanei este așa cum este și, dacă putem găsi diferite puncte de intrare pentru a perturba sistemul, este în regulă, dar trebuie să ne lărgim obiectivul ca clinicieni și să ne îndepărtăm de propria noastră orientare teoretică. Terapeuții CBT nu ar trebui să se concentreze numai pe cogniții și comportament, ci și să examineze problemele de relații din trecut și actuale, iar terapeuții psihodinamici nu ar trebui să se concentreze doar pe aceste probleme și să ignore cognițiile și comportamentele, etc. Majoritatea clinicienilor, și chiar majoritatea colegilor mei, ar spune că asta fac. Mereu mă concentrez pe întreaga persoană, dar clienții trebuie să facă cumpărături pentru a găsi terapeutul potrivit care pare să înțeleagă problema lor.

Când aveți un braț rupt, nu trebuie să faceți cumpărături pentru ca persoana potrivită să vă pună brațul într -o distribuție. Este foarte simplist, evident, dar știm ce să facem cu un braț rupt. Dacă mergeți la un vindecător care vă dă ceai din plante pentru a vă repara brațul, sunteți maltratat: este atât de simplu. Din păcate, este ceea ce oamenii care se luptă cu problemele de sănătate mintală se confruntă uneori. Există modalități destul de simple de a ajuta o persoană, provocarea este de a înțelege care este problema și apoi de a alege strategiile potrivite pentru a se aplica la o problemă dată. Terapia bazată pe procese ghidează clinicienii, indiferent de orientarea lor teoretică, spre calea cea bună - spre cunoașterea brațului trebuie să fie într -o distribuție pentru a se rezolva.

De ce crezi că am mers atât de departe pe calea nomotică?

Există motive întemeiate pentru care suntem în situația în care suntem și este important să cunoaștem o parte din istorie pentru a înțelege situația noastră actuală. M -am antrenat ca terapeut comportamental cognitiv cu Dr. Beck, care, din păcate, tocmai a murit în noiembrie 2021, la vârsta de 100 de ani. Am făcut progrese extraordinare în tratarea problemelor de sănătate mintală folosind principii comportamentale cognitive. De fapt, CBT a fost inițial un fel de vitreg al livrării de sănătate mintală. Oamenii au crezut că, dacă anumite medicamente nu funcționează, a doua opțiune a fost să încerce o terapie pe termen scurt numit CBT, care părea să funcționeze bine pentru unii oameni. S -a dovedit că nu a fost doar o alternativă viabilă, ci și în majoritatea cazurilor, un tratament de primă linie. După cum vedeți acum în Marea Britanie cu programul IAPT, a revoluționat domeniul.

Am fost aspirați în acest mod simplist, reducționist de a vedea sănătatea mintală, punând oamenii în aceste categorii de nosologie. Le atribuim o etichetă și obțineți o abordare CBT anume prin intermediul acelei etichete, dar CBT a început de fapt ca o intervenție foarte largă, nespecifică. Când am fost instruit cu Dr. Beck, a fost doar un CBT. L -ați ajustat la client, dar nu ați avut protocoale CBT. În acel moment, speranța era că vom dezvolta diferite medicamente pentru toate aceste etichete DSM diferite. Acesta este motivul pentru care DSM și ICD sunt atât de reușite și de ce industria farmaceutică dorește să existe - pentru că pot vinde o mulțime de medicamente. S -a dovedit că situația a răsturnat. Acum avem câteva medicamente pe care le aplicăm pe fiecare etichetă - ISRS care par a fi aspirina psihiatriei. Aveți o problemă, luați SSRI, indiferent dacă este posibil să fie pentru dispoziție, probleme de anxietate sau sindrom premenstrual. Chiar și sindromul premenstrual a devenit o etichetă DSM.

Am fost consilier al procesului de dezvoltare DSM 5 și a devenit clar cât de arbitrar a fost un proces, deși unul muncitor. Nu a fost nimic care să ne ghideze, de ce criteriile de diagnostic ar trebui să fie 6 și nu 5 din cele 12 simptome, de exemplu. Deci, situația a răsturnat și am avut un medicament sau câteva medicamente pe care le aplicați acum la toate, iar CBT a devenit excesiv de specific. Avem CBT pentru asta și CBT pentru asta, cine poate învăța toate aceste protocoale de tratament diferite? În practica clinică, nu mai este util, așa că trebuie să înceapă o nouă eră. Nu înseamnă că CBT a fost sau este inutil. Cu siguranță nu este. CBT a făcut progrese enorme, dar acum trebuie să ne gândim la modul în care am fost și încă suntem, folosindu -l pentru a trata sănătatea mintală.

Punându -l în practică

Cum răspund terapeuții cu experiență atunci când încep să învețe despre aplicarea și integrarea PBT în practica lor? Ce sfaturi oferiți pentru cineva care se gândește la utilizarea abordării?

Oferim ateliere PBT și am publicat recent o carte numită „Terapia bazată pe procese de învățare”. Când facem aceste ateliere, terapeuții cei mai experimentați ne spun adesea că au făcut ceva similar cu această abordare de-a lungul timpului, dar consideră că abordarea bazată pe proces este utilă, deoarece îi ghidează într-un mod mai sistematic.

Deci, cum o faci de fapt? Puneți întrebări deschise deschise, întrebările corecte pentru a ajuta terapeutul să stabilească rețeaua pentru client. Încercați să rămâneți într -un cadru. Teoria oferă un cadru larg care îi ghidează cu ușurință pe oameni printr-un proces pas cu pas. Nu este deloc nimic, dar oferă orientări largi cu privire la modul de a merge despre acest tip de intervenție. Vom face foarte clar că acestea sunt strategii existente, stabilite, nu noi pe care le -am introdus. Diferența este că le combinăm într -un mod care se potrivește cel mai bine individului. Este un nou mod de conceptualizare a problemelor de sănătate mintală și este, de asemenea, un nou mod de a face științe clinice.

Media este o construcție imaginară

Concentrarea pe individ este o îndepărtare radicală de la ceea ce am făcut. Suntem instruiți într -o lume nomotică și am fost instruiți să ne gândim în ceea ce privește mediile și abaterile standard. Statisticile sunt pâinea și untul nostru metodologic, dar în practica clinică, nu ne pasă cu adevărat de medie, ne pasă de individ și de diferențele dintre indivizi.

Asta nu înseamnă că există atât de multe lumi, cât există indivizi. Sperăm să grupăm oameni care împărtășesc rețele similare mai semnificativ împreună. Ceea ce sunt etichetate ca fiind irelevante, dar ar putea aparține mai mult împreună, deoarece anumite probleme au asemănări. Trebuie să pornim de la început și să lăsăm datele clinice și experiența să ne ghideze, mai degrabă decât să ne deplasăm de sus în jos și să asumi idei foarte simpliste despre funcționarea umană și sănătatea mintală.

Avem ambiții mari: să regândim psihologia în centrul ei. Deoarece abordarea nomotetică ne -a condus într -o direcție greșită prea mult timp, nu putem înțelege diferențele individuale dacă ne uităm la date normative. Abordarea nomotetică are un rol dacă dorim să înțelegem grupurile, dar dacă vrem să înțelegem individul, trebuie să folosim indivizii ca subiecți ai noștri de cercetare și să o abordăm într -un alt. Până la urmă, persoana obișnuită nu există, sunt un lucru imaginar, un vis statistic.

Diferențe filozofice și modelarea gândirii bazate pe proces

Fundalul dvs. a fost concentrat pe CBT și specific tulburărilor. Ați vorbit despre prietenia dvs. cu Steve Hayes și despre diferențele dvs. filozofice. Cum au ajutat aceste diferențe să modeleze abordarea bazată pe procese?

Steve a provenit dintr -o perspectivă de act [de acceptare și de angajament], iar diferențele noastre filozofice puternice au fost în jurul problemelor în special a cognițiilor. Cred că le mai avem: el este mai mult constructivist, în timp ce sunt mai mult un realist. Există lucruri acolo în natură pe care trebuie să le înțelegem, care există fără ca noi să le privim sau fără ca noi să avem teorii despre ele. Steve nu crede că acesta este cazul. Termenul de cunoaștere este o problemă foarte dezbătută și, evident, ca terapeut comportamental cognitiv, am opinii puternice despre ce este cogniția și Steve face!

Ne -am luptat în jurul acestei probleme, dar apoi am găsit un teren comun. Amândoi suntem cu adevărat interesați să înțelegem de ce lucrurile se schimbă și de ce oamenii se schimbă. Cum să le mutăm spre schimbare și cum putem facilita procesul de adaptare.

Învățarea din știința evolutivă

Steve a adus un concept foarte interesant pe care nu l -am legat niciodată de ideea schimbării înainte, așa că aceasta este cu siguranță influența lui. Conceptul este modul în care știința evolutivă poate informa de fapt procesul de schimbare. Știința evolutivă nu se concentrează doar pe dezvoltarea modului în care înțelegem speciile și selecția naturală. Știința evolutivă ne oferă, de asemenea, un cadru în înțelegerea adaptivității la fiecare individ. Contextul determină adaptabilitatea, astfel încât ceva poate fi adaptativ într -un singur context și foarte inadaptativ într -un alt context. Fenomenele culturale sunt exemple evidente în acest sens, dar chiar și în cadrul aceleiași culturi depinde uneori de context, indiferent dacă ceva este adaptativ sau nu. În știința evolutivă, când ceva devine inadaptativ, există probleme în variație, selecție și reținere într -un context dat. Dacă nu arătați variație, în cele din urmă veți atinge inadaptarea. Contextul se va schimba întotdeauna - este doar o chestiune de timp, deoarece viața este un proces în evoluție. Nu există nimic care să rămână constant în acest univers în expansiune și în schimbare, așa că tot ceea ce se află în el se schimbă și el. Dacă alegeți ceva, s -ar putea să existe o variație sănătoasă, dar s -ar putea să selectați ceva care nu este adaptativ, iar această selecție problematică duce și la adaptarea inadecvată. În cele din urmă, dacă ați arătat o variație sănătoasă și o selecție sănătoasă, dar atunci nu păstrați ceea ce pare să fi funcționat într -un context dat, acest lucru are ca rezultat și inactivarea inadecvată.

Aceste procese de arhivare definite pe scară largă; Variația, selecția și reținerea într-un context dat sunt cadrul larg al terapiei bazate pe procese. Numim acest cadru un „metamodel evolutiv extins” și ne oferă un cadru suficient de larg pentru a găzdui orice orientare teoretică, fie că este vorba de psihodinamic, orientat către CBT sau altceva. În orice terapie, ar trebui să introduceți întotdeauna o variație, selecție și reținere sănătoasă pentru contextul dat într -un fel.

Tu!

Ne interesează cu adevărat persoana din spatele teoriilor, precum și de gândirea în sine. Ca un academic extrem de realizat, mai există domenii de care te simți nesigur sau găsești nervi în viața profesională?

Este imposibil să știi totul, așa că cred că trebuie să te simți confortabil cu faptul că nu, și trebuie să fii sincer în acest sens. Scopul meu a fost întotdeauna să știu suficient pentru a ști ce nu știu. Nu vreau să fiu expert în toate lucrurile, ci mai degrabă să am o idee aspră despre ceea ce implică ceva potențial (adică unele lucruri complexe de modelare statistică a rețelei dinamice), chiar dacă asta înseamnă să ieșim în afara domeniului meu de cunoaștere. Puteți intra cu ușurință într -o situație în care spuneți „este mult prea mare pentru mine” și vă îndepărtați de ea, dar există, evident, mulți oameni care au expertiza potrivită și vreau să lucrez cu acei oameni. Nu sunt un expert în toate, dar lucrez cu experți în aceste domenii și încerc să trec în direcția corectă. Cred că știu ce nu știu.

Cum te -ai simțit ca clinician - ți -a plăcut acel element al muncii tale?

Munca clinică a fost întotdeauna parte din viața mea. Nu mai am mult timp pentru interacțiunea directă a pacientului, dar prin supraveghere pot ghida alți terapeuți să lucreze cu clienții pe care i -am avut. De când m -am mutat în Germania, am întrerupt ultimul meu caz, dar am avut pacienți pe tot parcursul carierei și aș putea să ridic și unele cazuri aici acum. Oricine a lucrat în științe clinice trebuie să rămână în legătură cu practica clinică.

În cele din urmă, spuneți -ne un pic despre timpul dvs. lucrând cu Anke Ehlers și David Barlow. Cum te -au influențat?

În mai multe moduri decât pot spune. Am fost primul doctoral al Anke, când a venit la Marburg din Stanford, așa că a fost incredibil de inspirată. Ea este un model de rol absolut atunci când vine vorba de modul ei de a face față problemelor extrem de complexe. Este o femeie foarte generoasă și strălucitoare. Nu este ușor pentru femei să reușească în mediul academic, dar la acel moment a fost și mai greu. Era măiestră în rolul ei și nu s -a angajat niciodată în luptele de putere; În schimb, se îndepărtă de ei. Ea a convins oamenii cu strălucirea ei. Sunt foarte mândru că sunt mentorul ei.

Dave Barlow este doar un gigant în domeniu și la fel de inspirat. Un gânditor foarte larg și profund, lățimea lui este incredibilă. El are, de asemenea, un adevărat instinct pentru locul în care câmpul merge într -un mod pe care nu l -am văzut în nimeni altcineva. Sunt foarte norocos să continui să lucrez cu el. S -a retras acum, dar lucrez cu el la Psychology Anormal, un manual popular pe care l -am redenumit în psihopatologie recent. Detaliile din fiecare segment vă oferă o privire asupra lățimii sale - este o întreprindere masivă. Am învățat multe lucrând cu el.