Bine ați venit la Psychology Tools Insights
Perspective Explorează noi cercetări care provoacă gânduri, traducând rezultatele în accesorii accesibile și clinice pentru profesioniștii din domeniul sănătății mintale. Auzi direct de la autori despre cele mai recente idei ale acestora și cum să încorporați eficient constatările în munca dvs., păstrându-vă la curent și evoluând practica.
Mulți dintre noi am văzut clienții luptând cu depresia dificil de tratat. În timp ce CBT este un tratament eficient pentru mulți, există unii care nu răspund la forme standard de CBT, precum și dificultăți cronice și/sau mai multe episoade recurente.
Stephen Barton este un psiholog clinic, antrenor, cercetător și autor cu sediul la Serviciul Regional Afectiv al Tulburării din Newcastle. El a condus dezvoltarea unui model de autoreglare de depresie care urmărește să ajute clienții cu depresie dificil de tratat. Abordarea lui Ștefan este prezentată în lucrarea sa recentă, „CBT pentru depresia dificil de tratat: modelul de autoreglare”, publicat în Psihoterapie cognitivă și comportamentală (2023).
Deși este încă zile de început testarea modelului, este o abordare originală și fascinantă despre care am fost dornici să aflăm mai multe. Ne-am așezat cu Ștefan pentru a discuta despre strategia pe care a folosit-o pentru a dezvolta modelul, ceea ce elementele pe care crede că vor face o diferență pentru acest grup de clienți și de ce a rupt convențiile parametrilor de tratament actual.
Dezvoltarea modelului
Puteți explica un pic despre strategia pe care ați folosit -o pentru a dezvolta acest model?
Multă vreme, câmpul depresiei s -a limitat destul de mult la terapia cognitivă a lui Beck - și a fost un pic frustrant. Începând cu anii 1990, am observat o mulțime de diferențieri, cum ar fi activarea comportamentală (BA), terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) și un număr tot mai mare de abordări de undă a treia. Aceste abordări (cum ar fi ACT și CFT) s-ar putea să nu se mai identifice cu CBT, dar au ieșit din școala CBT. Deci, am trecut de la lucrurile fiind destul de limitate la o gamă mai largă de posibilități.
Dacă suntem sinceri cu privire la baza actuală de dovezi, tratamentele mai noi nu sunt în mod clar mai eficiente decât terapia lui Beck. Sunt doar diferiți, ceea ce este bun și bogat, deoarece acum avem abordări care funcționează pentru unii pacienți, chiar dacă nu funcționează pentru alții. Dar pune câmpul într -o poziție ciudată. În cadrul unei conferințe recente CBT, a existat o întrebare informală pentru public, întrebând câți folosesc terapia cognitivă a lui Beck pentru depresie ... și nimeni nu și -a pus mâna. Cea mai mare parte a bazei de dovezi este întemeiată într -un tratament care nu este utilizat atât de mult, cel puțin nu în forma sa pură. Aceasta pare o situație neobișnuită, dar și o oportunitate de integrare.
În Newcastle, ne -am propus să explorăm dacă aceste abordări diferite ar putea fi sintetizate într -o terapie coerentă, integrată, care ar beneficia de bogăția disponibilă în domeniul mai larg. Sperăm că va duce la un tratament mai eficient și mai puternic, în special pentru cazuri provocatoare, dar este prea devreme pentru a spune. Am avut rezultate încurajatoare în studii de caz unice, dar abordarea este în continuare în curs de dezvoltare și are nevoie de mai multe teste empirice.
De ce se concentrează asupra depresiei dificil de tratat?
În 2003, m -am mutat la un serviciu de specialitate CBT din Newcastle. În acel moment, CBT făcea o treabă solidă în serviciile de îngrijire primară și secundară. Cazuri relativ simple au fost servite bine, dar terapiile disponibile lipseau marca atunci când a fost vorba de cele mai dificil de tratat și de cazuri complexe. Prin aceasta, mă refer la clienți cu mai multe episoade depresive sau depresie cronică, o probabilitate ridicată de istoric de traume, comorbidități, risc crescut și dificultăți sociale actuale. Majoritatea acestor clienți au avut un prim debut în copilărie sau adolescență. Acești clienți tind să nu răspundă la CBT sau atunci când sunt predispuși la recidivă. Este o sarcină dificilă dezvoltarea unei terapii pentru acești clienți, dar asta ne -am propus să facem - am crezut că va fi un proiect de 5 ani!
Modelul de autoreglare a depresiei dificil de tratat
Care sunt presupunerile cheie pe care le face modelul cu privire la depresie?
Există două presupuneri de bază. În primul rând, starea de spirit deprimată este o experiență umană normală - nu este o tulburare. Cu toate acestea, stările de spirit deprimate fie auto-corecte, fie sunt perpetuate, iar atunci când sunt menținute, există riscul de a se dezvolta o tulburare. Nimeni nu este imun la dispoziții depresive; Cu toții îi experimentăm din când în când. Acest lucru este analog cu tulburările de anxietate și anxietate. Mulți dintre noi vom spune că sunt fobic din asta sau sunt nerăbdător în acest sens, dar majoritatea dintre noi nu avem o tulburare de anxietate. Este o situație similară cu stările de spirit deprimate - s -ar putea să ne simțim incomod să ne simțim în jos, dar este normal să ne simțim mizerabil din când în când. În al doilea rând, un episod depresiv major (MDE) este o tulburare - dar în primul rând este o problemă identitate de sine . Ceea ce contează este dacă identitatea noastră de sine rămâne intactă în timpul stărilor de spirit deprimate. Vulnerabilitatea la depresie constă în structura identității de sine-indiferent dacă poate rezista la nenorocirile scandaloase ale vieții sau perioadele de dezamăgire și dezamăgire.
Puteți contura modelul și explicați despre legătura dintre autoreglare și identitate de sine?
Autoreglarea este un set normal de procese necesare pentru a funcționa ca persoană. Cei mai mulți dintre noi avem un sentiment de identitate de sine-de a fi noi înșine. Avem nevoie de o identitate care să ne motiveze și să interacționăm, să gândim și să reflectăm, să luăm decizii, să procesăm istoria noastră și să învățăm de la ea și să ne proiectăm în viitor și să stabilim obiective. Aceasta este autoreglarea. A avea un „sine” face parte din ceea ce înseamnă să fii om. Alte creaturi au o identitate de sine mai puțin elaborată, în timp ce oamenii sunt uneori preocupați de cine suntem, ce alegeri să facem, ce valori să trăim, sensul experiențelor noastre și așa mai departe. În cel mai rău caz, putem fi obsedați de sine-dar suntem prinși într-o relație intimă cu noi înșine, indiferent dacă ne place sau nu. Nu putem scăpa de ea, așa că este de dorit să avem cea mai bună relație posibilă cu noi înșine.
Când procesul de autoreglare merge bine, oamenii nu sunt de obicei deprimați. Auto-reprezentarea pozitivă generează motivație care ne menține angajați și interesați de lume. Acest lucru ne ține mintea la locul lor, capabili să reflectăm și să luăm decizii atunci când trebuie. Acest lucru, la rândul său, ne ajută să conectăm trecutul, prezentul și viitorul, să accesăm amintirile relevante și să ne mutăm către nevoile și dorințele noastre. Dar nimeni nu curge de-a lungul vieții fără provocări de autoreglare. Există momente inevitabile în care ne simțim pierduți, nu știm cine suntem, când nu putem fi deranjați sau nu suntem motivați sau când ne gândim mai degrabă decât în mod clar și decisiv. A deveni neregulat nu este atât de neobișnuit, dar este o furculiță în drum. Cum să răspundeți în acele momente? Ne ținem de un sentiment pozitiv al sinelui și reflectăm, re-motivarea și reangajăm? Sau există o spirală descendentă în dezlegare, auto-dissatisfacție și, mult mai rău, autodepășire? Acest lucru este atunci când oamenii se pot bloca în statele neregulate și asta este ceea ce credem că perpetuează depresia majoră.
Cum explică modelul oamenilor să se blocheze în autoreglare?
Când oamenii se blochează în depresie, există o blocare între diferite procese reglementate și este foarte greu pentru oameni să găsească o cale din acest lucru fără ajutor. Este ca și cum sinele deprimat este într -o stare de captare; Este foarte prindere. Modelul propune că există șase procese cheie:
Perturbarea identității de sine
Motivație afectată
Dezactivarea comportamentală
Ruminația cognitivă
Amintiri intruzive
Obiective pasive
În terapie, există șase componente de tratament care vizează aceste procese:
Autoorganizare
Motivația abordării
Implicare activă
Libertatea mentală
Integrarea memoriei
Orientarea obiectivelor
Celelalte patru componente se împărtășesc foarte mult cu CBT standard: construirea alianței, rațiunea tratamentului, reducerea riscului (nu trebuie confundat cu riscul evaluare ) și rămânând bine (prevenirea recidivei).
Una dintre caracteristicile distinctive este că nu există un protocol care să specifice modul de secvență a componentelor. De fapt, nu există nici măcar o cerință ca toate componentele să fie livrate. Acest lucru se datorează faptului că depresia este atât de eterogenă; Clienții sunt reglementați în moduri diferite. De exemplu, unii dintre clienții noștri au istorii traume prelungite, dar reușesc să rămână angajați în viața de zi cu zi și să funcționeze remarcabil de bine. Depresia lor este menținută prin amintiri intruzive, întreruperea identității și ruminația cognitivă. Alți clienți, în special cei care se luptă cu sarcinile de dezvoltare a adolescenților, au o identitate de sine neformată și le este mult mai greu să se motiveze și să se angajeze comportamental. Depinde de formularea clientului care sunt subliniate componentele, astfel încât tratamentul este foarte individualizat.
Abordarea în context
Puteți prezenta unde această abordare diferă de tratamentele CBT standard?
Principala diferență este că nu există rețetă în ceea ce privește etapele tratamentului. Este o terapie individualizată (idiografică) bazată pe zece componente de tratament (nomotetic). Doar aceste componente pot fi furnizate, dar sunt permise în orice cantitate, combinație și secvență, atât timp cât acest lucru este ghidat de formularea cazului. În acest sens, își propune să atingă un echilibru între nevoile cercetătorilor și terapeuților. Cercetătorii sunt - pe bună dreptate - îngrijorați de aderarea la tratament și de fidelitate. Cum altfel putem ști ce tratament este livrat? Dar sunt deschiși la criticile conform cărora protocoalele sunt insensibile la diferențele dintre clienți, în special cu probleme eterogene precum depresia. În schimb, terapeuții sunt preocupați de adaptarea terapiilor la nevoile clientului individual. Dar sunt deschiși la criticile de a deriva de la baza de dovezi și de a se integra în moduri dificil de descris și de reproducere. Încercăm să atingem un echilibru între aceste două poziții, ambele valabile.
A doua diferență este că este un tratament de intensitate foarte mare. Standard CBT oferă de obicei 16-18 sesiuni peste 4-6 luni, în timp ce clienții noștri primesc de obicei cel puțin 30 de sesiuni pe parcursul a 12 luni. Ne-am angajat să fim cât mai limitați de timp și eficient, dar am fost rupți cu parametrii de tratament convenționali. Motivul este că, atunci când am experimentat un tratament pe termen lung, am avut mai mult succes. Ceea ce a funcționat cel mai bine a fost să aveți timp și îngrijire cu fundamentele tratamentului și stabilirea condițiilor de schimbare pentru schimbare: construirea alianței de lucru, încurajarea implicării clienților, dezvoltarea unei formulări și o rațiune exactă pentru schimbare. În CBT standard, acest lucru este adesea obținut în 2-3 sesiuni, în timp ce unii dintre clienții noștri au nevoie de 8-10 sesiuni pentru aceasta. Încetarea fundațiilor nu a funcționat, chiar dacă a ajutat terapeuții să simtă că continuă lucrurile. Dacă ai fost deprimat de 30 de ani, chiar vei începe să te simți mai bine în șase săptămâni? Este puțin probabil. Ceea ce a funcționat cel mai bine a fost să sugereze clienților că au o condiție pe termen lung, care limitează viața, care este puțin probabil să se schimbe rapid sau ușor. În schimb, există un angajament de a lucra cu ei cel puțin un an pentru a încerca să găsească o cale din depresie. Mai mulți clienți au spus cât de empatic este acest lucru: nu este un adevăr confortabil, dar este realist. De asemenea, este nevoie de presiunea pentru a obține câștiguri rapide.
Există mai mult pericol de derivă, având în vedere elementul „liber” al abordării tratamentului?
Protocoalele prezintă riscul de a fi prea strâns; Practica clinică riscă să fie prea liberă. Ne propunem să obținem echilibrul celor doi, deși trebuie să efectuăm mai multe studii pentru a afla dacă asta se întâmplă de fapt. Vrem ca terapeuții și clienții să fie creativi în Parametrii permise de componentele tratamentului. Ceea ce este diferit aici este că tratamentul este specificat la nivelul componentelor, nu la nivelul protocolului. În afară de aceasta, cerința pentru o bună fidelitate este aceeași cu orice alt tratament. Timpul va spune dacă acest lucru ajută la crearea unei terapii mai eficiente.
If a therapist started seeing a new client who they class as ‘difficult-to-treat’, would you advise following a standard CBT treatment first or starting with the self-regulation model straight away?
Depinde de serviciul în care se află și de istoricul tratamentului clientului. Există mult mai multe dovezi pentru tratamentul standard decât pentru ceea ce descriu. Încă nu este pe deplin bazat pe dovezi-este încă testat. Aș sugera întotdeauna că clienților li se oferă o secvență de tratamente bazată pe dovezi. Ar trebui să li se ofere mai întâi terapia cognitivă (CT) a lui Beck sau activarea comportamentală (BA), care sunt probabil la fel de eficiente, în medie. De asemenea, clienților ar trebui să li se ofere medicamente bazate pe dovezi: Tratamentul combinat este recomandarea de top în o îndrumare plăcută. De asemenea, aș încuraja prescrierea socială și să mă uit la contextul social și la sprijinul disponibil. Chiar și atunci când CBT este eficient, nu ar trebui să trecem cu vederea celelalte elemente din planul de îngrijire.
Întrebarea este ce să ofere atunci când CT sau BA nu a funcționat sau nu au avut un efect de durată? Este cel mai bine să le repetați, sau poate să treceți la terapia analitică interpersonală (IPT) sau cognitivă (CAT)? În această situație, încercăm să oferim o abordare alternativă CBT și suntem expliciti cu clienții noștri că este încă în dezvoltare. Ca să fiu sincer, cei mai mulți vor să încerce ceva diferit, mai degrabă decât să repete. Aceasta face parte și din argumentul sănătății-economice pentru o terapie de intensitate foarte mare. Dacă se dovedește a fi eficient din punct de vedere clinic, ar putea fi mai rentabil decât repetarea unor terapii scurte pe toată durata de viață.
Acești parametri de tratament sunt realiste în serviciile din lumea reală?
În acest moment, dezvoltarea tratamentului este legată de convenții și economie. În CBT, există o convenție de 16-18 sesiuni de peste 4-6 luni-aceasta este ceea ce a funcționat în Philadelphia în anii '70 și a devenit norma în tratarea depresiei la nivel mondial, chiar și atunci când contextul și clienții sunt semnificativ diferiți. În RCT, generează o rată de abandon de 20%, o rată de răspuns de 50-60%și o rată de recuperare susținută de aproximativ 30%2 ani după tratament. Acest lucru este eficient, așa cum l -am definit colectiv. Atunci când această bază de dovezi este tradusă în servicii limitate de resurse, doza de tratament tinde să fie erodată, mai ales atunci când cererea de terapie depășește oferta de terapeuți. Așadar, moda actuală este pentru intervenții mai scurte, mai ieftine, care pot fi livrate la scară și sunt accesibile.
Înțeleg logica și este probabil în regulă pentru clienții cu probleme simple, dar se adaugă la dificultățile clienților cu nevoi complexe care primesc tratamente mai scurte împreună cu toți ceilalți. Cât de mult vătămarea este cauzată de tratamente eșuate? Nu știm cu adevărat, dar în mod clar unii clienți învață că CBT nu funcționează și renunță la asta. Atunci când ne gândim la accesibilitate, trebuie să luăm în considerare costurile pe termen lung suportate de tratamente mai puțin costisitoare, mai puțin eficiente. Mai scumpe, tratamente mai eficiente ar putea merita pe termen lung, în special cu condiții de-a lungul vieții. Există, de asemenea, o problemă etică aici: este un lucru care oferă un tratament care nu funcționează, este cu totul altul care oferă un tratament care Nu pot lucru. Sincer cred că am ajuns la acest punct cu unii clienți în unele servicii.
Argumentul meu este acesta: în raport cu clienții cu nevoi complexe, aflați mai întâi ce este nevoie pentru a face tratamentul mai eficient odată ce avem asta, apoi încercați să -l facem mai scurt, mai eficient, mai scalabil, etc., dar nu pierdeți primul pas. Acesta este motivul pentru care dezvoltatorii de tratament ar trebui să rupă convențiile și să experimenteze cu parametri diferiți. Cum se va schimba altfel? Sincer, nu cred că paradigma actuală funcționează pentru clienții cu nevoi complexe; Dacă avea să funcționeze, ar fi funcționat până acum.
Practică practică pentru profesioniști
Care sunt elementele cheie care credeți că vor face acest model eficient pentru acest subset? Ce elemente doriți să știe clinicienii și să țină cont atunci când utilizați acest model?
Nu există spațiu aici pentru a despacheta ipotezele despre mecanismele de schimbare, dar mai ales este vorba despre stabilirea tensiunilor între statele reglementate și reglementate și înclinarea sistemului către acesta din urmă. Mai degrabă subliniez condițiile de stabilire a schimbărilor, deoarece cred că acestea sunt provocări pentru orice tratament CBT cu acest grup de clienți:
Creați un serviciu tenace, plin de speranță. Dacă lucrați cu cazuri mai dificil de tratat, aveți nevoie de un serviciu tenace. Trebuie să fiți într -un cadru de serviciu cu colegii, un supraveghetor și un plumb clinic, care sunt fundamental de speranță, tenace și nu vor renunța cu ușurință. Acest lucru este important, deoarece clienții o pot simți. Vin într -un spațiu de speranță, cu un angajament autentic de a lucra împreună?
Abordează posibilele complicații în mod explicit și proactiv. Aducem multă atenție la abordarea complicațiilor care ar putea intra în modul de funcționare a tratamentului. S -ar putea să fie comorbidități, o istorie a traumelor, un nivel actual de consum de alcool sau un membru al familiei care încearcă să -i descurajeze de a participa. Ar putea fi o experiență anterioară inutilă în sistemul de asistență medicală sau stimulente perverse din partea sistemului de beneficii. Există o gamă întreagă de complicații diferite care creează bariere pentru schimbare și încercăm să le adresăm tuturor foarte explicit.
Faceți timp necesar pentru a construi o alianță puternică. Dacă există vreo barieră pentru alianță, asta ar trebui să lucrați mai întâi. Ați putea întreba, dacă simțiți că nu puteți avea încredere în mine cu anumite probleme, știți de ce nu? Sau există ceva ce ții înapoi și nu -mi spui? Dacă aveți îndoieli despre mine sau despre tratament, mi -ar plăcea foarte mult să -mi spuneți despre ei. Presupunem că alianța nu este suficient de puternică până când nu suntem convinși. Nu presupunem că este în regulă, deoarece clientul nu se plânge.
Obțineți o formulare clară și o rațiune pentru schimbare. Formularea trebuie să fie individualizată și explicativă, desigur, dar mai ales trebuie să creeze o cale din depresie. Aceasta a fost o învățare importantă cu câțiva ani în urmă - formularea a generat speranță și o rațiune de schimbare pentru terapeuți, dar nu pentru clienți. Deci, acum ne întrebăm clienții mult mai explicit: acest lucru vă oferă indicii despre cum puteți ieși din asta?. De la sine, formularea poate fi demoralizantă pentru clienți atunci când scrie în ce sunt prinși. Cea mai importantă formulare este calea ieșită din depresie: formularea problemelor funcționează numai dacă ajută la formularea soluțiilor.
Adunând probele
Ce se întâmplă în ceea ce privește construirea bazei de dovezi și înțelegerea eficacității modelului?
În prezent rulăm o serie de cazuri multi-site. Avem 10 terapeuți pe site-urile Newcastle, Cambridge și Glasgow și tratăm 20 de clienți pe o perioadă de trei ani. Studiul urmează să termine în 2025, iar apoi vom afla cât de replicabile sunt rezultatele. Vrem să funcționeze bine, desigur, dar credem în a face știința. Dacă nu funcționează la fel de bine, așa cum s -a sperat, aceasta este încă o oportunitate de a învăța ceva - vom încerca să ne dăm seama care au fost barierele și să iterăm modelul. Următorii pași depind de rezultate; Vom lăsa știința să decidă.
Învățare și lectură suplimentară
Cum pot clinicienii să învețe mai multe despre această abordare?
Orice terapeut CBT poate învăța modelul. Nu există tehnici speciale: se bazează pe abilități bune de CBT ghidate de componentele tratamentului. Am scris o carte despre abordare și, de asemenea, câteva lucrări de cercetare (enumerate mai jos). Avem o mică rețea de foști clienți și terapeuți care dezvoltă abordarea, mai ales în Newcastle, Cambridge și Glasgow. Pregătirea este de cinci zile, distanțată peste un an, cu un caz de pregătire supravegheat. Oamenii sunt bineveniți să ia legătura dacă le -ar plăcea mai multe informații: [e -mail protejat]
Barton, S.B., Armstrong, P., Freeston, M.H. Psihoterapie comportamentală și cognitivă, 36, 263-282
Barton, S. CBT pentru depresie: o abordare integrată . Salvie
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Meares, K., Bromley, E.H.C. Terapeutul de comportament cognitiv
Referințe:
Barton, S.B., Armstrong, P.V., Robinson, L. Psihoterapie . doi: 10.1017/s1352465822000273 Citiți hârtia aici ᐅ