Faceți lucrul de care ne temem, iar moartea fricii este o anumită Ralph Waldo Emerson
Terapia de expunere este o tehnică de terapie a comportamentului pentru tratamentul fricii și anxietății. Terapia de expunere întruchipează ' Faceți față temerilor voastre Maxim și implică încurajarea clienților să se confrunte în mod repetat de un obiect sau o situație care îi provoacă anxietate. Poate fi practicat în diferite formate, inclusiv expunerea imaginală (expunerea la o imagine sau o memorie a obiectului sau situației temute), expunerea in-vivo (expunerea la obiectul sau situația din viața reală), expunerea interoceptivă (expunerea la o senzație de corp) și expunerea mai recent la obiecte și situații în realitatea virtuală. Cea mai eficientă tehnică psihologică pentru tratamentul tulburărilor de anxietate. Este o componentă esențială a tratamentelor cognitiv-behaviorale bazate pe dovezi (CBT) pentru fobie, tulburare de panică, tulburare de stres posttraumatic (PTSD), tulburare compulsivă obsesivă (TOC) și tulburare de anxietate socială. În funcție de care tulburarea de anxietate este vizată între 10% și 30% dintre oameni nu răspund la terapia de expunere [1] și unele completează un curs doar pentru a -și reveni frica după tratament. Cercetările recente privind teoria învățării inhibitoare aruncă o lumină asupra motivului pentru care ar putea fi cazul. În acest articol discutăm teoria care stau la baza terapiei de expunere și analizăm câteva rezultate recente ale cercetărilor care pot ajuta clinicienii să practice o terapie de expunere mai eficientă în CBT.A. La acest punct, aveți de ales:
Puteți sări direct la implicațiile clinice și puteți învăța tehnici pentru eficiența terapiei de expunere.
Puteți citi mai departe pentru a afla mai întâi despre teoria relevantă și apoi puteți afla cum aceste idei pot fi traduse în practică.
Cum să înțelegeți terapia de expunere
Obișnuință: modul tradițional
O înțelegere comună a ceea ce se întâmplă în timpul terapiei de expunere este bazată pe ideea obișnuirii. Obișnuința înseamnă că Reacția originală față de stimul se diminuează în intensitate sau chiar dispare [2]. Cu toții suntem familiarizați cu exemplele de zi cu zi de obișnuință, de exemplu:
Inițial, s-ar putea să fiți uimiți de o mișcare bruscă atunci când vă vizitați mătușa iubitoare de câini, dar apoi să vă obișnuiți rapid cu astfel de mișcări, astfel încât să nu mai provoace o reacție de uimire în voi.
Inițial, s -ar putea să fiți foarte conștienți de sunetul unui frigider într -o cameră liniștită, iar apoi zece minute mai târziu realizați că ați „reglat -o” complet.
Cu obișnuința fricii ca obiectiv, un mod tradițional de a efectua terapia de expunere a fost continuarea unui studiu de expunere până când clientul a obișnuit până la un punct în care au raportat o reducere semnificativă a fricii. De exemplu, dacă un client cu o fobie de păianjeni a raportat un rating de frică de 8/10 atunci când a fost prezentat inițial cu un păianjen, terapeutul ar aștepta până când clientul a raportat 4/10 sau mai puțin înainte de a încheia procesul de expunere. Rapoarte McNally [3] În urma mărcilor [4], mulți clinicieni au ajuns la concluzia că elementul cheie în reducerea fricii a fost pur și simplu o expunere suficientă - preferabilă in vivo - la indicii evocatoare până la diminuarea suferinței. Terapeuții au fost de obicei instruiți să aștepte o reducere de 50% a fricii raportate subiectiv, deși unele programe pledează cu reduceri mai mari [5]. 
Figura 1: Graficul tradițional de obișnuință utilizat pentru a explica terapia de expunere la clienții de obișnuință a terapiei de expunere este problematică și ridică probleme empirice și pragmatice. Cea mai importantă dintre acestea sunt că:
Observația în cadrul sesiunii nu pare să fie necesară pentru reducerea pe termen mai lung a fricii [6] Aceasta înseamnă că chiar și clienții care nu raportează reduceri ale ratingurilor de teamă în timpul unei sarcini de expunere pot continua să experimenteze reduceri semnificative ale fricii mai târziu. Extincția fricii poate apărea chiar și atunci când obișnuința nu s -a întâmplat.
Subliniind importanța reducerii fricii în timpul expunerii implică faptul că anxietatea este în mod inerent proastă și că tratamentul are succes doar dacă unul nu are anxietate. Acest lucru poate duce la faptul că clienții se tem de frică și îi poate determina să vadă creșteri neașteptate (dar normale) de frică ca semne de eșec [7]. Creșterea terapiei de acceptare și angajament (ACT) și poziția sa filozofică diferită față de experiența „nedorită” au aruncat această poziție într -o ușurare accentuată.
Învățare inhibitoare: un cadru modern pentru înțelegerea expunerii
Extincția fricii este tipul de învățare care se întâmplă în timpul terapiei de expunere. Extincția este o formă de învățare asociativă. În timpul terapiei de expunere, o persoană se confruntă în mod repetat cu un stimul care induce frica (stimul condiționat: CS) fără consecința teribilă (stimul necondiționat: SUA). Ca urmare:
Așteptarea lor sunt modificate astfel încât nu se mai așteaptă ca SUA să urmeze CS. De exemplu, persoana cu o fobie de păianjen care se ocupă în mod repetat de păianjeni nu se mai așteaptă ca păianjenii să sară la ea. Sau persoana cu tulburare de panică care se expune în mod repetat la sentimentele de respirație nu mai așteaptă să treacă atunci când simte acea senzație de corp.
Comportamentul lor este modificat astfel încât să se apropie, mai degrabă decât să evite. De exemplu, persoana care completează terapia de expunere pentru anxietatea socială nu mai teme evenimente sociale și, prin urmare, se simte capabilă să participe la adunări cu alte persoane în contexte diferite. Iar persoana cu TOC nu mai evită obiecte ascuțite care obișnuiau să -și declanșeze gândurile obsesive.
Teoria învățării inhibitoare (ILT: [8]) a fost dezvoltată pentru a explica procesul de dispariție a fricii. Ideea din spatele ILT este că asociația inițială a amenințărilor învățată în timpul achiziției fricii nu este ștersă sau înlocuită de noi învățări. Mai degrabă, CS devine un stimul ambiguu cu două semnificații care trăiesc atât în memorie, cât și concurează pentru regăsire (competiție de regăsire). 
Figura 2: O ilustrare grafică a teoriei teoriei învățării inhibitoare a învățării care se încadrează este puternică, deoarece ajută la explicarea unor probleme care au avut probleme cu alte modele teoretice:
Acesta explică de ce frica se poate întoarce cu ușurință, chiar și la persoanele care au finalizat cu succes tratamentul. ILT ar susține că acest lucru se datorează faptului că sensul inițial (că CS indică pericol) câștigă competiția de regăsire în acel moment - că noul sens (CS nu indică pericol) nu „câștigă” și, prin urmare, nu inhibă vechiul sens.
De asemenea, explică de ce obișnuința nu pare a fi importantă pentru ca terapia de expunere să fie eficientă. Acest lucru se datorează faptului că învățarea este cea care determină noile speranțe și comportament. ILT ar susține că obișnuința se poate simți frumos pentru client și poate fi asociată cu dispariția, dar că ceea ce individul învață despre (absența) relației CS-SUA și despre frica lor este mai important.
Implicațiile ILT
Învățarea inhibitoare este un concept puternic. Ideea concurenței de regăsire a fost chiar propusă ca o explicație convingătoare a modului în care funcționează terapia comportamentală cognitivă [9]. Cel mai important pentru clinicienii pragmatici, cercetarea învățării inhibitoare au contribuit la promovarea practicii clinice în terapia de expunere. Michelle Craske și colegii săi [10] au făcut opt recomandări întemeiate empiric pentru a-ți ajuta clienții să obțină cel mai mult din terapia de expunere.
Lucruri pe care le puteți face pentru a face terapia de expunere mai eficientă pentru clienții dvs.
1.. Situații de încălcare a speranței în care a fost încălcată o speranță - în cazul în care individul a fost surprins de rezultat - pot fi experiențe puternice și memorabile. Acesta este motivul pentru care vizionarea unui mag este atât de convingătoare - avem o așteptare că o carte va fi pe punte, iar apoi magul o scoate din spatele urechii! Și cu cât este mai mare nepotrivirea dintre așteptare și rezultat, cu atât mai interesanți și mai memorabili găsim rezultatul - ceea ce este un mod fantastic de promovare a învățării. Dintr -o perspectivă de învățare inhibitoare, îmbunătățirea încălcării speranței este utilă, deoarece promovează o învățare mai puternică, care este probabil să fie mai recuperabilă (și, prin urmare, să câștige competiția de regăsire) în momente importante. Craske și colegii [10] raportează că clinicienii din laboratorul lor sunt instruiți să se angajeze într-o discuție îndelungată după expunere pentru a spori încălcarea speranței.
Sfaturi clinice:
Configurați încercări de expunere așa cum ați face pentru un experiment comportamental.
Pentru a maximiza încălcarea speranței, nu efectuați în prealabil restructurarea cognitivă (se poate face ulterior pentru a îmbunătăți consolidarea noilor învățări).
Încurajează clienții să -și descrie rezultatul temut înainte de fiecare expunere pentru a facilita încălcarea speranței. De exemplu, un client cu PTSD a spus Dacă fac contact vizual cu 5 persoane și le cer pentru perioada de 80% sigură că voi fi atacat.
Instruiți clienții să continue cu o sarcină de expunere până la încălcarea speranței lor sau până la atingerea obiectivului. Acest lucru este mai eficient decât finalizarea unei sarcini de expunere pentru o perioadă stabilită de timp sau așteptarea unităților subiective de suferință (SUD) pentru a reduce cu o sumă stabilită. Este util dacă clienții sunt la bord cu ideea că reducerea fricii nu este scopul imediat al terapiei de expunere.
Pentru a maximiza învățarea post-expunere, atrage atenția clientului asupra CS (stimulul fricii) și a non-apariției SUA (rezultatul catastrofal temut). Așa că te -ai așezat cu păianjenul în poală și nu a sărit la tine, ce faci din asta? .
După ce sesiunea de expunere facilitează consolidarea a ceea ce s -a învățat prin punerea de întrebări deschise, cum ar fi Ce te -ai temut să se întâmple? , Ce s -a întâmplat de fapt? , De ce a fost surprinzător pentru tine? , și Ce ai învățat?
Concentrați -vă pe ceea ce clientul trebuie să învețe, mai degrabă decât să se concentreze pur și simplu pe a rămâne în situație până când frica va scădea. Proiectarea experimentelor și situațiilor care pot promova această învățare.
2. Extincția adâncită
Extincția aprofundată este un alt mod de a fi amănunțit prin efectuarea terapiei de expunere cu mai multe ținte și apoi combinarea țintelor pentru studii suplimentare de expunere. S -a demonstrat că combinația de ținte de expunere reduce reinstalarea fricii [11, 12]. Craske [10] sfătuiește (2014) sfătuiește să efectueze expunerea la indicii în mod independent și apoi să combine indicii pentru a crea sarcini suplimentare de expunere. Barlow
Sfaturi clinice:
Stingeți declanșatori separat, apoi combinați -le în combinații noi în timpul încercărilor de expunere ulterioară.
Asigurați -vă că ambii stimuli prezic aceeași catastrofă temută.
Încercați să combinați sarcinile de expunere in vivo, imaginale și interoceptive. De exemplu, un client cu TOC ar putea ține un cuțit în prezența unei persoane dragi (expunere in vivo), în timp ce își imaginează provocând daune (expunerea imaginală).
3. Extincția ocazională consolidată
O viziune naivă a modului în care funcționează expunerea este că noile informații au scris supra-scrie informațiile vechi (de exemplu, pentru o persoană cu fobie de câini, noile informații câine = sigur Suprascrieți informațiile vechi câine = pericol ) Conform acestei înțelegeri, odată ce noua învățare este „în” jobul tău de terapeut. Din păcate, lucrurile nu par să funcționeze în acest fel - temerile se întorc adesea, mai ales dacă un obiect temut este întâlnit într -un context nou. Terapia de învățare inhibitoare oferă o explicație mai bună: în loc să scriu excesiv vechea memorie, noua învățare concurează cu ea într-o competiție de regăsire. Dacă noua învățare câștigă competiția de regăsire, rezultatul este sentimentele de siguranță - fără reacție mai mare de anxietate. Dar pentru a câștiga competiția de regăsire, noua învățare trebuie să fie mai importantă și ușor de recuperat. Acesta este motivul pentru care menținerea unei practici de expunere obișnuite este importantă - menține noua învățare proaspătă și mai ușor de preluat.
Sfaturi clinice:
Încurajează-ți clientul să-și exerseze în mod regulat sarcinile de expunere ca măsură de prevenire a recidivei. Includeți -l în modelul dvs. de terapie.
Încurajează -ți clienții să ajungă în gândirea „de a fi dispus să mă pun în situații în care catastrofa s -ar putea întâmpla”.
4. Înlăturarea semnalelor de siguranță
Când ne este teamă că este obișnuit să ne implicăm în comportamente de siguranță - acțiuni efectuate cu intenția de a preveni catastrofele sau concepute pentru a ne păstra în siguranță. Cu toate acestea, implicarea în comportamente de siguranță împiedică (potențial util) învățarea nouă. De exemplu, dacă un client cu o fobie de câine folosește comportamentul de siguranță de a rămâne foarte nemișcat atunci când se apropie de un câine, ar putea ajunge la concluzie A fost ok doar în acel moment pentru că am rămas nemișcat în loc de concluzia mai utilă Poate că pot fi în siguranță în jurul câinilor .
Există o discuție continuă în literatura de cercetare [14, 15] cu privire la faptul dacă comportamentele de siguranță ar putea facilita abordarea (ceea ce este un lucru bun). Cu toate acestea, cel mai bun sfat general este că oportunitățile de învățare nouă în timpul terapiei de expunere sunt mai eficiente atunci când clienții renunță la toate comportamentele de siguranță cât mai repede posibil.
Sfaturi clinice:
Învață -ți clienții despre motivul pentru care comportamentele de siguranță sunt inutile și cum împiedică să se întâmple învățarea nouă.
Încurajați -vă clientul să renunțe la toate comportamentele de siguranță cât mai curând posibil.
O regulă generală bună este aceea că comportamentele de siguranță trebuie tolerate dacă alternativa este clientul care găsește expunerea complet inacceptabilă, dar ar trebui să fie abandonată acolo unde este posibil.
Verificați dublu în timpul încercărilor de expunere pe care clientul dvs. nu se angajează în evitare, întrebând Faceți ceva chiar acum pentru a opri catastrofa să se întâmple? , Faci ceva în acest moment pentru a face față modului în care te simți?
5. Variabilitate
Prin variația stimulului în timpul terapiei de expunere, îmbunătățiți învățarea. Acest lucru ar putea fi prin creșterea numărului de vindecări de regăsire. Potrivit lui Craske [10] Expunerea tradițională se desfășoară constant de la un articol de ierarhie la altul ... În expunere variabilă, expunerea se realizează la articole din ierarhie în ordine aleatorie, fără a ține cont de nivelurile de frică sau de reducerea fricii, deși începe de obicei cu cel mai puțin anxietate care produce element pentru a evita tratamentul refuzului tratamentului refuzului de tratament pentru tratamentul tratamentului privind tratamentul de tratament refuzal de tratament, refuzul tratamentului, refuzul tratament . Din nou, această tehnică are sens în ceea ce privește teoria învățării inhibitoare - cu cât noua învățare este mai importantă și mai retușă, cu atât este mai probabil să câștigi competiția de regăsire.
Sfaturi clinice:
Variază stimuli, durate, intensitate, timpuri și contexte pentru expunere.
Selectați elemente dintr -o ierarhie de frică în afara ordinului.
Așteptați-vă la niveluri mai mari de anxietate și excitare fiziologică și nu vă așteptați ca clienții să obișnuiască-nu uitați că, prin căutarea oportunităților crescute de învățare, această variabilitate oferă probabil că veți face mai mult pe termen lung.
6. INDUCȚII DE RECUPRINȚĂ
Scopul de aici este de a găsi modalități de a aminti clienților despre ceea ce au învățat în timpul terapiei de expunere, fără ca clientul să înceapă să utilizeze indicatorul de regăsire ca semnal de siguranță. Purtarea unor indicii precum o bandă de mână pentru a acționa ca o amintire a învățării anterioare a fost demonstrată a fi utilă pentru traducerea efectelor benefice ale terapiei de expunere în noi contexte.
Sfaturi clinice:
Nu folosiți indicii de regăsire la începutul terapiei (indicii pot reduce speranța rezultatelor negative și, prin urmare, să reducă efectele de încălcare a speranței).
Folosiți indicii de regăsire cu atenție și ca o abilitate de prevenire a recidivei (păstrând cunoștințe vii care au fost greu câștigate).
7. Contexte multiple
Un client ar putea stinge cu succes o frică într -un context, cum ar fi biroul terapeutului, doar pentru ca frica să se întoarcă atunci când stimulul fobic este întâlnit într -un alt context. De exemplu, un client cu panică ar putea gestiona o serie de exerciții de expunere interoceptivă cu terapeutul său, dar găsește aceleași sarcini copleșitoare în timp ce le încearcă acasă. Teoria învățării inhibitoare explică acest lucru în ceea ce privește concurența de regăsire - clientul ar fi putut dezvolta o nouă învățare, dar dacă o frică s -a întors, atunci noua învățare nu a câștigat competiția de regăsire în acel moment. Soluția este de a face mai multă învățare nouă, care este mai importantă și mai ușor de recuperat.
Sfaturi clinice:
Practicați expunerea în cât mai multe contexte și modalități.
Încercați să ieșiți din sala de terapie pentru a practica expunerea cu clientul.
Setați sarcini de auto-practică (teme) și motivați-vă clientul să le completeze cu o înțelegere a motivului.
Implicați -vă în expuneri imaginale, in vivo și interoceptive în cât mai multe locuri (acasă, la muncă, la ieșire și aproximativ) și în diferite momente ale zilei / săptămânii / anului.
8. afectează etichetarea
Studiile de neuroimagistică ale clienților de anxietate au demonstrat că activitatea din cortexul prefrontal poate acționa pentru a inhiba activitatea în sistemul limbic. Deoarece tulburările de anxietate sunt asociate cu procesarea limbică suplimentară, o metodă a fost să încerce să -i facă pe clienți să se angajeze în sarcini care recrutează regiuni prefrontal. O astfel de sarcină este pur și simplu procesarea lingvistică singură (fără restructurare cognitivă), iar acest lucru s -a demonstrat că crește eficacitatea expunerii [16, 17]. Craske [10] recomandă să ceri clienților să -și afirme cu voce tare răspunsul emoțional în timpul unei sarcini de expunere.
Sfaturi clinice:
Încurajează -ți clienții să -și numească pur și simplu starea emoțională în timpul unei sarcini de expunere.
9. Reconsolidare
Această recomandare este atât foarte preliminară, cât și aparent în contradicție cu logica competiției de regăsire - unde amintirile stau alături unul de altul și concurează în loc să fie modificabil. Acestea fiind spuse, unele cercetări indică faptul că amintirile vechi pot fi „trezite” apoi modificate înainte de a fi „re-economisite” cu modificarea inclusă-într-un proces numit reconsolidare [18]. Deși dovezile pentru eficacitatea clinică a acestei practici sunt mai slabe, implicația clinică este:
Introduceți stimulul fobic pentru o scurtă perioadă cu 30 de minute înainte de încercările repetate de expunere [10].
Referințe
[1] Craske, M. G. (1999). Tulburări de anxietate: abordări psihologice ale teoriei și tratamentului . Boulder, CO: Westview Press.
[2] Eelen, P., Frica și învățarea: de la procese de bază la implicații clinice . (pp. 17–35). Washington, DC SUA: American Psychological Association.
[3] McNally, R. J. (2007). Mecanisme de terapie de expunere: modul în care neuroștiința poate îmbunătăți tratamentele psihologice pentru tulburările de anxietate. Revizuirea psihologiei clinice , 27 (6), 750-759.
[4] Marks, I. M. (1978). Tratamente de expunere: aplicații clinice. În Modificarea comportamentului: principii și aplicații clinice (pp. 204-242). Mic, maro Boston.
[5] Kendall, P. C., Robin, J. A., Hedtke, K. A., Suveg, C., Flannery-Schroeder, E., Practică cognitivă și comportamentală , 12 (1), 136-148.
[6] CRASKE, M. G., KIRCANSKI, K., ZELIKOWSKY, M., MYSTKOWSKI, J., CHOWDHURY, N., Cercetare și terapie a comportamentului , 46 (1), 5-27.
[7] Jacoby, R. J., Revizuirea psihologiei clinice , 49, 28-40.
[8] Lang, A. J., Craske, M. G., Psihologie clinică: știință și practică , 6 (1), 80-94.
[9] Brewin, C. R. (2006). Înțelegerea terapiei cognitive a comportamentului: un cont de competiție de recuperare. Cercetare și terapie a comportamentului , 44 (6), 765-784.
[10] Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., Cercetare și terapie a comportamentului , 58, 10-23.
[11] Rescorla, R. A. (2006). Extincția aprofundată de prezentarea stimulului compus. Journal of Experimental Psychology: Procese de comportament animal , 32 (2), 135.
[12] Culver, N.C., Vervliet, B., Știința psihologică clinică , 3 (3), 335-348.
[13] Barlow, D. H., Stăpânirea anxietății și a panicii II. New York: Publicații Graywind.
[14] Rachman, S., Radomsky, A. S., Cercetare și terapie a comportamentului , 46 (2), 163-173.
[15] Blakey, S. M., Abramowitz, J. S., Buchholz, J. L. Cercetare și terapie a comportamentului , 112, 28-35.
[16] Tajibania, G., Lieberman, M. D., Emoţie , 8 (3), 307.
[17] Kircanski, K., Lieberman, M. D., Știință psihologică , 23 (10), 1086-1091.
[18] Nader, K., Schafe, G. E., Natură , 406 (6797), 722.
Referință APA pentru acest articol
Whalley, M. G. (2019). Furnizarea de terapie de expunere mai eficientă în CBT. Instrumente de psihologie. Preluat la [Data], de la https://www.psychologytools.com/articles/Delivering-more-Effective-exposure-therapy-in-cbt/